Tulosta tämä lomake täytettynä ja kiinnitä mukaan teipillä reunasta 30x40 mm kokoinen passikuva passin omistajasta. Lähetä hakemus valokuvineen postitse
Tykkimäelle osoitteeseen Kanuunakuja 2, 45200 KOUVOLA, kuoreen tunnus 'Kultapassi'.
Kultapassin saat viikosta 19 lähtien infokioskista. Kultapassin hinta on 105 €.
S-etukortilla sekä Kouvolan Sanomien, Kymen Sanomien ja Etelä-Saimaan kestotilaajan Etukortilla sekä Kustin nettikioskista 5 € alennus.
Kultapassin omistaja
Sukunimi ja etunimi:
Syntymävuosi:
Lähiosoite:
Postinumero ja toimipaikka:
Puhelin:
Sähköposti:
Huoltaja (alle 18 v. omistajalle):
Huoltajan puhelin (alle 18 v. omistajalle):
Omistajan allekirjoitus
(tai alle 18 v. huoltaja): ________________________________________
Kultapassin maksaja (jos eri kuin omistaja)
Sukunimi ja etunimi:
Lähiosoite:
Postinumero ja toimipaikka:
Puhelin:
Maksajan allekirjoitus:_________________________________